上個月，上海市金山區(qū)人民政府公布上海統(tǒng)一企業(yè)飲料食品有限公司“7?5”事故調(diào)查結(jié)果。事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查后認定，上海統(tǒng)一企業(yè)飲料食品有限公司“7?5”高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

2021年7月5日18時30分許，位于金山工業(yè)區(qū)金舸路1301號上海統(tǒng)一企業(yè)飲料食品有限公司包裝車間碼垛崗位一作業(yè)平臺處，發(fā)生一起高處墜落致一人死亡的事故。員工陳某某從鋼平臺無防護欄桿一側(cè)（此位置為叉車鏟運處）跌落至地面，高度為1.4米。陳某某因傷勢過重，搶救無效死亡。

經(jīng)調(diào)查認定，事故直接原因為：鋼平臺南側(cè)臨邊防護欄桿缺失,不符合《固定式鋼梯及平臺安全要求GB4053.3-2009》4.1.1規(guī)定；陳某某在鋼平臺上作業(yè)時，自我保護意識不強，注意力不集中,不慎從無防護欄桿一側(cè)跌落引發(fā)事故。

以下為事故調(diào)查報告原文：

2021年7月5日18時30分許，位于金山工業(yè)區(qū)金舸路1301號上海統(tǒng)一企業(yè)飲料食品有限公司包裝車間碼垛崗位一作業(yè)平臺處，發(fā)生一起高處墜落致一人死亡的事故。

接到事故報告后，金山區(qū)應(yīng)急管理局、公安金山分局、金山工業(yè)區(qū)管委會等部門迅速趕赴事故現(xiàn)場進行前期調(diào)查和處置。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等相關(guān)法律法規(guī)及《上海市實施〈生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例〉的若干規(guī)定》（滬府規(guī)〔2018〕7號）《金山區(qū)人民政府關(guān)于授權(quán)區(qū)應(yīng)急管理局負責(zé)實施本區(qū)生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作的決定》（金府發(fā)〔2019〕5號）文件規(guī)定，經(jīng)金山區(qū)人民政府授權(quán)，由金山區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同金山區(qū)總工會、公安金山分局、金山工業(yè)區(qū)管委會組成事故調(diào)查組。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)閱現(xiàn)場監(jiān)控視頻、詢問有關(guān)人員、查閱有關(guān)資料、委托尸表檢驗、綜合分析等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)，提出了對事故責(zé)任人員及單位的處理建議和防范整改措施。

事故調(diào)查組經(jīng)調(diào)查后認定，上海統(tǒng)一企業(yè)飲料食品有限公司“7·5”高處墜落一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）相關(guān)單位概況

1.勞務(wù)用工單位

上海統(tǒng)一企業(yè)飲料食品有限公司（以下簡稱統(tǒng)一公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91310000094236363F，法定代表人：楊壽正，類型：有限責(zé)任公司（港澳臺法人獨資），住所：上海市金山工業(yè)區(qū)金舸路1301號，注冊資本：美元8000萬元，成立日期：2014年5月15日，經(jīng)營范圍：食品生產(chǎn),銷售自產(chǎn)產(chǎn)品等。

2020年12月，統(tǒng)一公司取得安全生產(chǎn)標準化三級證書。

2.勞務(wù)派遣單位

昆山群力興企業(yè)管理有限公司（以下簡稱群力興公司），統(tǒng)一社會信用代碼：91320583MA1MX8T05X，法定代表人：張偉，類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），住所：昆山開發(fā)區(qū)菁英匯館5號樓13室，注冊資本：人民幣200萬元，成立日期：2016年10月17日，經(jīng)營范圍：企業(yè)管理,職業(yè)中介,國內(nèi)勞務(wù)派遣等。

行政許可情況：持有昆山市人力資源和社會保障局核發(fā)的勞務(wù)派遣經(jīng)營許可證(編號320583201611140111、有效期至2023年10月28日）、人力資源服務(wù)許可證（編號320583000202、有效期至2025年12月24日）。

（二）合同簽訂情況

2021年6月，統(tǒng)一公司（甲方）與群力興公司（乙方）簽訂勞務(wù)派遣合同，約定乙方根據(jù)甲方需求，派遣工作人員到甲方從事約定的相關(guān)工作，合同期限自2021年6月1日起至2022年2月28日止。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2021年7月5日夜班（工作時間從當(dāng)日18時30分到次日3時），統(tǒng)一公司包裝車間二、四班代理組長曾明，根據(jù)生產(chǎn)實際，安排群力興公司勞務(wù)派遣工陳某某、黃文浪，在碼垛崗位一鋼平臺上工作，負責(zé)將輸送帶上的整箱方便面碼放在托盤上，達到規(guī)定數(shù)量后由叉車運走，再進行下一次重復(fù)作業(yè)。

陳某某、黃文浪到崗接班時，鋼平臺上有上一個班結(jié)存的托盤和箱裝方便面。18時30分許剛上班不久，當(dāng)陳某某準備將第一箱方便面放到托盤上時，不慎從鋼平臺無防護欄桿一側(cè)（此位置為叉車鏟運處）跌落至地面，高度為1.4米。

（二）應(yīng)急救援情況

在場的黃文浪看見后，立即上前察看，見他意識模糊，馬上打電話給組長曾明。曾明到場后撥打了“120”電話，并向公司領(lǐng)導(dǎo)報告。救護人員將陳某某送至復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，經(jīng)開顱手術(shù)治療，終因傷勢過重，搶救無效于7月10日死亡。

三、事故造成的人員傷亡情況及直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

死者：陳某某，男，漢族，19XX年XX月XX日生，住址：貴州省XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX號，身份證號碼：52252719XXXXXXXXXX。

陳某某系群力興公司員工,2021年3月8日簽訂了二年期勞動合同,派遣至統(tǒng)一公司工作。

（二） 直接經(jīng)濟損失

事故造成直接經(jīng)濟損失約人民幣148萬元（醫(yī)療費和賠償款）。

四、現(xiàn)場勘驗、有關(guān)鑒定及調(diào)查情況

（一）現(xiàn)場勘驗情況

1.事故現(xiàn)場位于金山工業(yè)區(qū)金舸路1301號統(tǒng)一公司包裝車間碼垛崗位南側(cè)鋼平臺。

2.鋼平臺為架空五邊形，離地高1.4米，北側(cè)寬1.5米，南側(cè)寬3.9米，西側(cè)寬3.7米，東側(cè)寬1.45米，東北側(cè)斜邊寬3.5米，東側(cè)有一斜梯，南側(cè)臨邊無防護欄桿，其余周邊有防護欄桿。

3.附事故現(xiàn)場照片1張。

（二）鑒定情況

1.2021年7月10日，復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院出具居民死亡醫(yī)學(xué)證明書（No.2020-2-0096674)，陳某某的直接死亡原因為創(chuàng)傷性腦疝。

2.2021年7月26日，司法鑒定科學(xué)研究院出具司法鑒定意見書（司鑒院[2021]病鑒字第207號），鑒定意見為陳某某符合高墜致重度顱腦損傷，引起中樞性呼吸、循環(huán)功能衰竭死亡。

（三） 有關(guān)調(diào)查情況

1.涉事鋼平臺搭建時南側(cè)有防護欄桿，在去年11月份時，因方便叉車鏟運作業(yè)將其拆除，后一直未恢復(fù)。

2.統(tǒng)一公司對陳某某進行了新進人員三級安全教育培訓(xùn)并經(jīng)考核合格。

五、事故原因

（一）直接原因

鋼平臺南側(cè)臨邊防護欄桿缺失,不符合《固定式鋼梯及平臺安全要求GB4053.3-2009》4.1.1規(guī)定；陳某某在鋼平臺上作業(yè)時，自我保護意識不強，注意力不集中,不慎從無防護欄桿一側(cè)跌落引發(fā)事故。

（二）間接原因

統(tǒng)一公司未正確處理好生產(chǎn)與安全的關(guān)系，為圖作業(yè)方便，將涉事鋼平臺南側(cè)臨邊防護欄桿拆除，留下事故隱患，之后一直未予整改。對勞務(wù)派遣工的崗位操作技能培訓(xùn)不到位。

六、事故責(zé)任認定及處理建議

（一）事故責(zé)任人認定及處理建議

1.井前進，統(tǒng)一公司包裝車間現(xiàn)任課長，任職后對涉事鋼平臺已經(jīng)存在缺少防護欄桿的事故隱患失察失管，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。

2.曾明，統(tǒng)一公司包裝車間二、四班代理組長，未認真落實勞務(wù)派遣工的崗位操作技能培訓(xùn)，對事故發(fā)生負有管理責(zé)任。

建議統(tǒng)一公司對上述2人及其他相關(guān)責(zé)任人員，按照企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予相應(yīng)處理，處理結(jié)果報金山區(qū)應(yīng)急管理局。

（二）事故責(zé)任單位認定及處理建議

統(tǒng)一公司，未正確處理好生產(chǎn)與安全的關(guān)系，對涉事鋼平臺拆除一側(cè)臨邊防護欄桿后產(chǎn)生的事故隱患未予整改；對勞務(wù)派遣工的崗位操作技能培訓(xùn)不到位，對事故發(fā)生負有責(zé)任。建議金山區(qū)應(yīng)急管理局對統(tǒng)一公司給予行政處罰。

七、事故防范和整改措施

（1） 統(tǒng)一公司要進一步增強法制觀念，生產(chǎn)設(shè)施必須符合相關(guān)國家技術(shù)標準，確保本質(zhì)安全度；進一步加強現(xiàn)場安全管理，持續(xù)開展隱患排查及整改；規(guī)范勞務(wù)派遣工的使用和管理，切實加強崗位操作技能培訓(xùn)，切忌簡單化、形式化。

（2） 群力興公司要積極配合統(tǒng)一公司做好勞務(wù)派遣人員的管理，進行必要的安全教育、職業(yè)道德教育及人文關(guān)懷。

跌落致死事故案例中

使用梯子不當(dāng)風(fēng)險最大

再次強調(diào)

離開地面就有風(fēng)險

高處作業(yè)千萬當(dāng)心

1、安全帶不合格，有破損，沒有檢查標識，如班組有不合格安全帶或沒有標簽的必須及時更換。

2、移動腳手架上工作超過1.8m沒有正確使用安全帶，安全帶應(yīng)掛在高處。

3、堆放材料時，裝卸材料時，超過1.8m沒有使用防墜落保護。

4、高處作業(yè)下方?jīng)]有設(shè)立警示區(qū)，或警示區(qū)安全范圍不足（2倍），以及警示區(qū)沒有封閉留有缺口。

5、高處作業(yè)時安全帶沒有高掛低用，沒有考慮到緩沖帶的墜落安全距離。

6、安全帶懸掛點不可靠，不牢固，如系掛在鋼結(jié)構(gòu)下方，腳手架管邊緣等。

7、工具設(shè)備在高處沒有防墜落保護措施，如使用工具袋或綁扎等措施。

8、交叉作業(yè)，下方人員沒有得到保護。

9、人員在高處移動時沒有做到100%防墜落保護，應(yīng)使用雙鉤交替使用。

10、高處作業(yè)材料沒有及時清理，沒有防墜落保護，如使用桶或袋存放松散材料。

11、作業(yè)前沒有考慮到進出高處作業(yè)層的安全通道。

12、所有通道口、消防、電箱門禁止堵塞，電線與氣體瓶或其他物體禁止放在通道口。

高處作業(yè)活動面小、四周臨空，且交叉作業(yè)多，是一項復(fù)雜的危險工作，稍有疏忽，就可能造成高處墜落或物體打擊事故！

那么，什么是高處作業(yè)？

高處作業(yè)有哪些風(fēng)險？

該如何審批管理？

防護用品有哪些？

高處作業(yè)過程風(fēng)險：

1. 高處墜落（安全帶、安全繩缺失、梯具不穩(wěn)、吊繩老化斷裂）；

2. 觸電（帶電作業(yè)或不慎接觸高空電源線路）；

3. 引起火災(zāi)（高處作業(yè)涉及焊接等動火作業(yè)）；

4. 物體打擊（作業(yè)工具、材料墜落對下方人員造成傷害）。

進行登高作業(yè)時必須有專人監(jiān)護且取得高處作業(yè)審批表和高處作業(yè)票方可作業(yè)，嚴禁無票作業(yè)。審批包括以下內(nèi)容：

1、應(yīng)赴現(xiàn)場檢查確認安全防護措施（安全帶、安全帽、防護欄等）；

2、應(yīng)查看是否配備監(jiān)護人員、現(xiàn)場管理人員，查驗作業(yè)人員是否經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格取得相應(yīng)證書；

3、應(yīng)檢查現(xiàn)場是否按照規(guī)定穿戴勞保用品，作業(yè)前要檢查，作業(yè)中應(yīng)正確使用防墜落用品與登高器具、設(shè)備。

4、應(yīng)確認具備施工條件，方可在高處作業(yè)審批表簽字，發(fā)放高處作業(yè)票，誰簽字誰負責(zé)。（可上網(wǎng)搜索“高處作業(yè)審批”、“高處作業(yè)票”獲得范本）       

高處作業(yè)人員必須經(jīng)安全教育并考試合格，取得《高處作業(yè)證》。登錄《特種作業(yè)操作證及安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格信息查詢平臺（http://cx.saws.org.cn/），可查詢證件有效性。

從事高處作業(yè)人員心理素質(zhì)方面，應(yīng)符合高空作業(yè)的特殊需求，患有精神病、癲癇病及經(jīng)醫(yī)師鑒定患有高血壓、心臟病等不宜從事高處作業(yè)病癥的人員，不準參加高處作業(yè)。

高處作業(yè)前，作業(yè)人員應(yīng)檢查《高處作業(yè)票》，查勘現(xiàn)場環(huán)境，確認安全措施后方可作業(yè)，否則有權(quán)拒絕作業(yè)。

1、個體防護要求

◆衣著一一便于作業(yè)，預(yù)防墜落

2、防護設(shè)施設(shè)備要求

應(yīng)選用有防護欄和操作平臺的登高梯，登高平臺梯不僅穩(wěn)定性較好，還能提供作業(yè)、存放工具的空間，有效降低了事故風(fēng)險，還大大提高工作效率。

在戶外進行懸掛招牌、燈具檢修、清洗外墻、拆裝空調(diào)等作業(yè)時，應(yīng)選用自動升降平臺。

自動升降平臺應(yīng)設(shè)置有防墜護欄， 為安全繩提供載體，防止作業(yè)人員墜落。

底部設(shè)置擋板，防止工具滑落造成傷害。

底部設(shè)置金屬支架，防止作業(yè)中傾翻。

高處作業(yè)下方應(yīng)設(shè)立警示區(qū)，警示區(qū)安全范圍應(yīng)不小于作業(yè)區(qū)域面積2倍，警示區(qū)應(yīng)使用警戒欄或警戒繩封閉不留缺口，防止無關(guān)人員進入。

應(yīng)設(shè)置與現(xiàn)場危險相適應(yīng)的危險警示標志，如：當(dāng)心墜落、佩戴安全帽等；

現(xiàn)場設(shè)置的警示標志應(yīng)懸掛在醒目位置，且不影響作業(yè)。

1、安全帶不合格，有破損，沒有檢查標識，如班組有不合格安全帶或沒有標簽的必須及時更換。

2、移動腳手架上工作超過1.8m沒有正確使用安全帶，安全帶應(yīng)掛在高處。
3、堆放材料時，裝卸材料時，超過1.8m沒有使用防墜落保護。
4、高處作業(yè)下方?jīng)]有設(shè)立警示區(qū)，或警示區(qū)安全范圍不足（2倍），以及警示區(qū)沒有封閉留有缺口。
5、高處作業(yè)時安全帶沒有高掛低用，沒有考慮到緩沖帶的墜落安全距離。
6、安全帶懸掛點不可靠，不牢固，如系掛在鋼結(jié)構(gòu)下方，腳手架管邊緣等。
7、工具設(shè)備在高處沒有防墜落保護措施，如使用工具袋或綁扎等措施。
8、交叉作業(yè)，下方人員沒有得到保護。
9、人員在高處移動時沒有做到100%防墜落保護，應(yīng)使用雙鉤交替使用。
10、高處作業(yè)材料沒有及時清理，沒有防墜落保護，如使用桶或袋存放松散材料。
11、作業(yè)前沒有考慮到進出高處作業(yè)層的安全通道。
12、所有通道口、消防、電箱門禁止堵塞，電線與氣體瓶或其他物體禁止放在通道口。

1、患有登高禁忌者，如患有高血壓、心臟病、貧血、癲癇等的工人不登高。

2、未按規(guī)定辦理高處作業(yè)審批手續(xù)的不登高。

3、沒有戴安全帽、系安全帶，不扎緊褲管和無人監(jiān)護不登高。

4、暴雨、大霧、六級以上大風(fēng)時，露天不登高。

5、腳手架、踏板不牢不登高。

6、梯子撐腳無防滑措施不登高。

7、穿著易滑鞋和攜帶笨重物件不登高。

8、石棉瓦和玻璃鋼瓦上，無牢固踏板不登高。

9、高壓線旁無遮攔不登高。

10、夜間照明不足不登高。

各種危險作業(yè)均無小事，切勿掉以輕心！請認真對照上述審批、管控、防護措施加以實施，確保作業(yè)安全！